■ 공기의날 맑은공기 산업발전 유공자 신청서

접수번호

접수일

	2025년
	맑은공기 산업발전 유공자 신청

신청자정보

성명

한글

한자

[사진]

※ 사진 미첨부시

신청 반려

주민등록번호

* 검증용

소속

부서/직책

주소(집)

(00000)

연락처(1)

(휴대전화)

연락처(2)

(일반전화)

이메일

기타

이력 정보

구직상태

□ 재직자  □ 퇴직자(정년 및 기타 포함)

근무기간

* 근무기간은 별첨 1 공적조서 작성요령을 확인하여 년 월까지 작성 바랍니다.

기타정보

범죄이력

□ 벌금형 이상  □ 벌금형 이하

포상이력

* 장관표창 이상

공무구분

□ 공무원(교수, 교원포함)  □ 일반

신청훈격

신청구분

□ 개인  □ 단체

신청부문

□ 산업부문  □ 연구부문  □ 실천부문

관련절차동의

상기 본인은 「공기의 날 맑은공기산업발전 유공자」심사와 관련하여 귀 기관이 상기의 정보를 수집하는 것과 심사 결과에따라 훈격이 정해지는 업무절차에 동의합니다.

상기의 정보수집에 동의하며, 공기의 날 맑은공기 산업발전 유공자에 신청합니다.

20    년    월    일

신청인 :                         (서명)

한국공기청정협회장 귀하

※ 신청서는 원본파일(한글-hwp)과 변환파일(PDF 등) 모두 제출 바랍니다.

※ 신청서 1부 : 각 항목은 빠짐없이 작성 바랍니다. <서명 필수!>

※ 공적서 1부(PDF 또는 윈도우즈에서 확인가능한 파일)

※ 신청자 신분증 사본 1부

※ 모든 서류는 파일(한글/워드/엑셀/PPT/PDF)로 저장한 후 홈페이지에서 신청 등록 바랍니다.(airday.or.kr)

공적조서 작성요령 및 서식 등

【 작성시 유의점 】

ㅇ "공적기간"의 경우 기본적인 포상요건〈훈장 15년, 포장 10년, 표창(총리․대통령 5년, 장관표창 3년)〉에

해당하므로 철저히 확인, 월 단위까지 기재

ㅇ “추천훈격”과 “추천순위”는 공적내용을 감안하여 이를 명시

ㅇ "주요학력 및 경력"은 포상평가시 중요한 판단자료가 되므로 가능한 한 상세하게 작성

- 학력은 고졸 이상부터 기재하되, 최종학력이 고졸 미만인 경우 최종학력만 기재

- 경력의 경우 주요경력이 모두 포함되도록 하고 가능한 한 각 경력별로 연월일을 정확히 기재

ㅇ “과거 포상기록”의 경우 상훈법령의 재포상 금지기간 해당여부를 확인하는데 필요한 사항이므로

반드시 정확히 기재

ㅇ “공적조서내용”은 2,000 글자 이상 작성하되 객관적으로 기술

일반적으로 추천자나 본인은 공적사실을 부풀리거나 미화하는 경우가 많으므로 반드시 공적사실을

관계기관이나 주변 인물 등을 통해 확인

ㅇ 각 서식별 글자포인트 및 서식 절대 변경금지, 내용작성시 글자 수(50자 이내, 70자 이내, 2,000자

이상 등) 반드시 준수, 미준수시 추천 제외

ㅇ 모든 서류는 한글파일과 PDF 파일을 함께 제출하되 PDF는 직인등 날인된 원본을 변환한 것이어야 함

(원본은 추천기관에서 보관하며 별도 요구시 제출)

ㅇ 장관표창의 경우 추천대상자의 범죄경력 조회서를 첨부하고 첨부가 어려울 경우 현지 조사 확인서에

반드시 “범죄 경력이 없음을 확인함”이라는 문구 삽입

【 작성 요령 】

ㅇ 수공기간은 표지의 공적기간과 동일하게 작성하고 기산일로부터 2021년 2월말까지의 월수로

환산하여 산출

ㅇ 근무기간 산정방법 例 : 2014년 1월 ○○기업 환경정책부 입사 이후 2024년 2월말 현재까지 근무

한다면 근무기간은 10년 1개월임

ㅇ 타 기업에서 이직을 한 경우에는 동일한 업무분야에서 근무한 경우의 기간만을 계산하여 합산함

ㅇ 공적요지에는 공적사항의 내용을 80자 내외로 요약하여 작성

ㅇ 과거 포상 기록 항목은 장관표창이상 누락 없이 높은 훈격부터 빠짐없이 기록

ㅇ 공적사항 작성요령(주요 공적에 대해서는 입증자료 첨부)

ㅇ 해당 분야 공적을 서술식으로 작성

■ 공기의날 맑은공기 산업발전 공적조서

※ 노란색 부분과 “공적사항”만 기술하고 “조사자” 부분은 작성하지 않음

공 적 조 서

(공기의 날 맑은공기 산업발전 유공자 후보)

(앞 쪽)

성           명

(한자)

주민등록번호

군번(군인의 경우)

국적(외국인의 경우)

주소

(우편번호)

직업

소속

0년 0월로 기재  예)23년 5월

직위

직 급 / 계 급

추천훈격

추천순위

공적분야

공적기간

공적 요지(70자 이내)

○ 핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성

- 문장의 끝은 ‘~에 기여함’ 으로 끝나야 함

※ 사용금지 표현 : 위 사람은, 대상자는, 투철한 공직관, 사명감, 적극적으로 등

◈ 공적요지(예시 : 건설공사의 경우)

○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 ○○건설공사 시공 책임자로 참여하여 ○○○공법 등 새로운 기술을 도입 적용함으로써 예산을 절감(○○억원)하고, 공기를 단축(○년○월)하여 공사의 적기 준공에 기여함

조 사 자 (* 작성하지 않음)

소속

직위

직급

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추 천 관

직 위

성명(추천기관의 기관장)

직인

추천관은 추천기관(최종 취합하여 교육부에 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
단체 연혁
연 월 일	이력사항
	공적기관과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연월일)
	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
공적 내용
○ ※ 2,000자 이상 필수 작성 ○ 서술식으로 작성(개조식X) - (O) `11.1.25부터 「1회용 컵 없는 매장」을 운영하도록 하여 연간 1,600만개의 1회용 컵을 절약함으로써 약 24억원의 비용을 절감하는데 기여하였습니다. - (X) 「1회용 컵 없는 매장」시행(`11.1.25) → 1회용 컵 연간 1,600만개 절약, 24억원 절감 ○ 문장 중간에서 줄바꾸기(enter키 입력) 금지

공적 내용

■ 공기의날 맑은공기 산업발전 장관포상에 대한 동의서

장관표창에 대한 동의서

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

○ 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할

수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

○ 상기 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 공적사실 확인 등을 위해 개인

정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용

하는 것, 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 표창관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는

취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

* 아래 □에 V체크하세요

< □ 개인정보 제공에 동의합니다.  / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

상기 본인은 추천제한 사유에 해당되지 않음을 확인하였으며, 추천 제한 사유가 추천

후 확인될 경우 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2023년    월    일

성 명 :                (서명)

■ 공기의날 맑은공기 산업발전 공무원인사기록 요약서

공무원인사기록요약서

소    속

직    위

직    급

성    명

한 글

주민등록번호

한 자

군  번(군인)

구    분

□ 재직자  □ 퇴직자

임  용  이  력(재직/휴직 구분)

시작일

종료일

임용내역

비고

0000년 00월 00일

0000년 00월 00일

0000년 00월 00일

0000년 00월 00일

제외기간

휴    직

0000년 00월 00일 ~ 0000년 00월 00일

직위해제

0000년 00월 00일 ~ 0000년 00월 00일

재직기간

00년 00월 00일

추천훈격

교육부장관 표창

징계 형벌

종  류

내  역

과거포상

(장관표창이상)

포  상  명

수여일자

00년 00월 00일

작 성 자(후보자 인사담당자)

확 인 자(후보자 인사담당관)

직급

성명

(인)

직급

성명

(인)

위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함

2023년  00월 00일

기  관  명 :

직 인

■ 공기의날 맑은공기 산업발전 이력서

	※ 사진 필수			이 력 서
				성 명	홍 길 동 □ (※서명 날인)			주 민 등 록 번 호
								-
				생년월일	1979년 12월 30일생 (만 42세)
	주 소			서울시 ○○구 ○○동 194-12
	연 락 처			휴대폰 (010-0000-0000) / 일반 (02-000-0000)
	소 속					직 급(직위)
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항					발 령 청
	【학력사항】
	95	02		고등학교 졸업
	98	02		0000대학교 환경공학과 졸업
	98	02
	【이력사항】
	88	02	2년3월
	90	05
	90	06	10년0월
	99	06
	【포상기록(훈장, 포장, 장관표창 등)】 ※ 연・월・일 모두 표기
	05	02	01	행정자치부 표창
	07	01	31	국무총리 표창
	【형벌사항 등 기록】 ※ 연・월・일 모두 표기
	08	2	12	벌금형 100만원(음주운전)